Wniosek – zgłoszenie dziecka  

z Przedszkola Miejskiego nr …… w Stargardzie  w okresie wakacyjnym,

tj.: od ………………………… do …………………….… 2024r.

 

Wnioskuję o przyjęcie do Przedszkola Miejskiego nr …… w Stargardzie dziecka   …………………………………………………, ur. ……………… w …………………..,

                      (imię i nazwisko dziecka) 

zam.…………………………………………………………………………………………………..

PESEL  dziecka…………………………………………..                                                                                                  

Dane osobowe  rodziców / opiekunów prawnych  oraz telefon kontaktowy:

Mama    - ……………………………………………………………………………………..

Tata      -  …………………………………………………………………………………….

Poświadczenie z zakładu pracy, że rodzice dziecka świadczą pracę we wnioskowanym terminie i nie przebywają na urlopie wypoczynkowym lub wychowawczym:

 

 

 

Oświadczenie dotyczące wniosku zapisu dziecka do przedszkola i ochrony danych osobowych:

1. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody ^* w przypadku braku kontaktu z rodzicami- na leczenie szpitalne w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka podczas pobytu w przedszkolu oraz udzielenie pierwszej pomocy przedmedycznej.
2. Niniejszym oświadczam, że wskazane przeze mnie osoby do odbioru dziecka z przedszkola zostały poinformowane o celu przekazania danych do przedszkola i wyraziły na to zgodę.

 

                                                                       ………………………… ……………………………

                                                                                   (podpisy obydwojga rodziców/opiekunów)

* Jeżeli dziecko nie zgłosi się do przedszkola w ciągu trzech dni i nieobecność nie zostanie usprawiedliwiona dziecko zostanie skreślone z listy, a na to miejsce zostanie przyjęte kolejne dziecko z listy oczekujących.